Định nghĩa:

Suy thận cấp là sự giảm đột ngột chức năng thận với hậu quả là thận mất khả năng giữ vững hằng định nội môi và sự tích tụ các chất thải có nitơ, xác định bởi sự tăng đột ngột creatinine máu. Ðịnh nghĩa này cần được bổ túc bằng những khái niệm sau đây:

• Chức năng thận hoàn toàn bình thường trước khi xuất hiện suy thận cấp. Thực tế, đôi khi khó xác định sự toàn vẹn chức năng thận trước đó và một trong những khó khăn của chẩn đoán là sự nhận biết cơn suy thận cấp xảy ra trên nền mãn tính.
• Trong đa số trường hợp, tổn thương chức năng thận sẽ hồi phục, tuy nhiên có một số bệnh lý có thể để lại những di chứng hoặc đưa đến suy thận vĩnh viễn như trong một số bệnh cầu thận, viêm hay tắc mạch thận và hoại tử vỏ thận.
• Sự duy trì hằng định nội môi đòi hỏi sự toàn vẹn của cả hai chức năng cầu thận và ống thận. Trong suy thận cấp, luôn luôn có sự rối loạn chức năng của cả ống thận lẫn cầu thận.
• Danh từ suy thận cấp thường khiến người ta nghĩ đến sự giảm lưu lượng nước tiểu xuống dưới 500 ml/ngày tức là thiểu niệu hay vô niệu. Thật ra không phải lưu lượng nước tiểu mà chính chất lượng nước tiểu mới quan trọng, vì trong một số thể suy thận cấp, nước tiểu vẫn còn thậm chí cả đa niệu. Hai hình thức suy thận cấp, thiểu hoặc vô niệu và đa niệu không trái ngược nhau nhưng tương ứng với các mức độ tổn thương khác nhau.
• Suy thận cấp chiếm 5% các trường hợp nhập viện với tỉ lệ tử vong và biến chứng cao, nhưng nhiều trường hợp có thể chữa khỏi. Ðiều trị được tiến hành càng sớm thì kết quả càng khả quan.
• Suy thận cấp là một bệnh cần cấp cứu nội khoa, do các biến chứng và do tính chất gây bệnh phối hợp.

Các yếu tố để đánh giá ban đầu một bệnh nhân có creatinine máu tăng cao gồm:

• Tiền sử bệnh chi tiết, đặc biệt về ngộ độc thuốc, bệnh nhiễm trùng, các can thiệp ngoại khoa hay sản khoa, sự tiếp xúc với độc tố.
• Khám lâm sàng kỹ lưỡng, đặc biệt chú ý đến thể tích dịch ngoại bào (đo huyết áp khi đứng, sự hiện diện của phù, sự thay đổi thể trạng).
• Xét nghiệm nước tiểu tìm thành phần tế bào và định lượng chất điện giải.
• Xét nghiệm sinh hoá máu để đánh giá các rối loạn hằng định nội môi.
• Siêu âm thường qui thận để loại trừ bế tắc đường tiểu, đo kích thước thận, đánh giá độ phản âm tuỷ - vỏ, kiểm tra sự hiện hữu của cả hai thận.

Phân loại:

Người ta phân biệt 3 loại suy thận cấp:

• Suy thận cấp trước thận hay chức năng:
  • Thể này cần được phát hiện trước tiên vì sự hồi phục tức thì với điều trị thích hợp.
  • Chức năng ống thận phần nào còn nguyên vẹn.
  • Nguyên nhân là do rối loạn huyết động lực hoặc toàn thân với giảm thể tích toàn thể hoặc tại chỗ với mất tính tự điều hoà của cầu thận.
• Suy thận cấp thực thể: Có thể do bệnh lý tại thận gây ra hay thứ phát do một bệnh lý ngoài thận.
  • Suy thận cấp do bệnh thận: Cần được phát hiện càng sớm càng tốt vì trong một số bệnh sự điều trị sẽ có kết quả với điều kiện phải được thực hiện khẩn cấp. Viêm mô kẽ cấp, một số bệnh cầu thận. Sự chẩn đoán dựa vào các phương tiện cận lâm sàng chuyên biệt và đôi khi cần chỉ định sinh thiết thận thật sớm để có hướng điều trị đúng đắn kịp thời.
  • Suy thận cấp thứ phát do một tấn kích từ ngoài thận: Loại này xảy ra trong những điều kiện giống như suy thận chức năng, các nguyên nhân thông thường là do sốt nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật hay ngộ độc thuốc. Nhóm suy thận cấp này rất quan trọng vì chiếm hơn 50% các thể suy thận cấp và hiện nay được xếp dưới tiêu đề hoại tử ống thận cấp (Acute Tubular Necrosis).
• Suy thận cấp sau thận hay do bế tắc:
  • Việc điều trị loại bệnh này có thể được thực hiện nhờ các phương pháp ngoại khoa.
  • Bao gồm tất cả các loại bế tắc trên đường xuất tiết của thận. Suy thận cấp có thể xảy ra một cách cấp tính hay trên một nền bế tắc mãn tính.
  • Bế tắc có thể nằm cực cao ở vị trí tận cùng của đơn vị thận (ống thận xa hay ống thu thập) và có thể được tạo ra bởi sự kết tủa của các chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch, axit uric, phosphat canxi (đặc biệt trong hội chứng ly giải tế bào do hoá trị) hay sự kết tủa của các dược chất, còn các bế tắc huyết mạch (do huyết tụ hay thuyên tắc) đôi khi được xếp trong nhóm này cùng với các bế tắc từ vùng bể thận tới niệu quản sát bọng đái nằm trong tầm tay của các nhà ngoại khoa.

Xử trí nguyên nhân:

• Cầm máu, bù thể tích tuần hoàn, bù dịch đẳng trương truyền và uống nước.
• Chống sốc, duy trì huyết áp.
• Loại bỏ các thuốc độc với thận và thuốc có kali.
• Điều trị các yếu tố gây mất bù và các căn nguyên mạn tính khác như suy tim, suy thận.
• Điều trị suy thận cấp thực tổn
  • Ngừng thuốc có khả năng gây suy thận.
  • Chống nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh, điều chỉnh liều.
  • Giải quyết nguyên nhân: Tắc cơ học phải mổ lấy sỏi, xét nghiệm đặc hiệu, sinh thiết thận để có điều trị đặc hiệu sớm.
  • Giữ cân bằng nội môi, toan kiềm
    • Hạn chế nước, muối.
    • Giảm albumin máu nặng: Có thể dùng Plasma tươi, acid amin, truyền máu.
    • Hạn chế kali và điều trị tăng kali máu:
      • Kayexalate 30gr/4-6 giờ + Sorbitol 30g, uống hoặc thụt giữ.
      • Canxi chlorua 0,5g, tĩnh mạch chậm, thời gian tác dụng 30 - 60 phút.
      • Glucose 20%, 30% có pha Insuline truyền tĩnh mạch, có tác dụng trong vài giờ.
      • Toan chuyển hoá: pH < 7,2; NaHCO3 4,2% hoặc NaHCO3 1,4%: 250-500ml truyền tĩnh mạch.
  •  Lợi tiểu:
    • Furosemide có thể chuyển suy thận cấp thể vô niệu thành thể còn nước tiểu:
      • 10 ống (20mg) tiêm tĩnh mạch 3 lần cách nhau 1 giờ.
      • Truyền tĩnh mạch liên tục 50 mg/giờ.
      • Với liều 600-1000mg/24 giờ không đáp ứng phải xét có chỉ định chạy thận nhân tạo.
  • Thận nhân tạo: Chỉ định sớm khi có 1 hoặc 2 triệu chứng trong số các triệu chứng sau:
    • Không đáp ứng với Furosemide (liều như trên).
    • Urê máu > 30mmol/l.
    • Kali máu > 6 mmol/l, càng tăng nhanh, phải lọc máu sớm.
    • Tăng gánh thể tích, CVP tăng, biến chứng OAP.
    • Toan chuyển hoá pH < 7,2
  • Hạn chế nitơ phi protein:
    • Cung cấp năng lượng 35-40 kcal/kg/ngày.
    • Ưu tiên glucid và lipid.
    • Protein 25g/ngày (~100g thịt nạc, cá)
  • Bồi phụ dịch đẳng trương, đề phòng hạ natri máu, kali máu, magiê trong giai đoạn đái nhiều.