Định nghĩa

Lao là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp nhất ở phổi nhưng cũng có thể lao màng não, hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ niệu dục, xương và khớp. Hiện nay, lao là bệnh nhiễm khuẩn chính và thường gặp nhất, ảnh hưởng đến 2 tỉ người - tức 1/3 dân số, với 9 triệu ca mắc mới mỗi năm, gây tử vong tới 2 triệu ca, hầu hết ở các nước đang phát triển. Gần 90% các trường hợp nhiễm lao là tiềm ẩn không triệu chứng, 10% những người này trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng nếu không điều trị kịp thời sẽ gây tử vong hơn 50% số bệnh nhân. Lao là 1 trong 3 bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất trên thế giới: HIV/AIDS giết 3 triệu người, lao giết 2 triệu người và sốt rét giết 1 triệu người mỗi năm. Sự sao nhãng trong các chương trình kiểm soát lao, sự bùng phát của đại dịch HIV/AIDS và việc di dân đã khiến bệnh lao trỗi dậy. Các chủng lao kháng đa thuốc (MDR, multiple drug resistant) đang tăng. Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu đối với bệnh lao.

Những loại lao thường gặp

• Lao ngoài phổi: Có thể gặp lao hạch bạch huyết, lao màng phổi, lao màng não, lao màng bụng, lao ruột, lao xương khớp, lao hệ sinh dục - tiết niệu. Những người bị bệnh lao ngoài phổi không có nguy cơ truyền bệnh cho người khác. 

• Lao phổi: Thể lao hay gặp nhất là lao phổi, chiếm tới 80% các trường hợp mắc bệnh lao. Những người mắc bệnh lao phổi xét nghiệm đờm có vi trùng lao là nguồn lây truyền bệnh cho người sống xung quanh. Người mắc bệnh lao phổi nhưng xét nghiệm đờm không tìm thấy vi trùng lao (do số lượng vi trùng trong ổ tổn thương ít) thì khả năng lây bệnh ít hơn rất nhiều. Do vậy, không phải ai mắc bệnh lao phổi cũng có nguy cơ lớn lây truyền bệnh cho người khác, sự lây truyền bệnh còn phụ thuộc vào số lượng vi trùng lao ở người bệnh.

Phân loại

Có nhiều cách phân loại bệnh lao. Hai cách phân loại phổ biến là phân loại theo vị trí tổn thương và phân loại theo tiền sử dùng thuốc. 

• Phân loại theo vị trí tổn thương: Trong phân loại này, bệnh lao được chia làm 2 loại: Lao phổi và lao ngoài phổi.

  • Lao phổi: Lao phổi có trực khuẩn lao trong đờm. Bệnh nhân thuộc loại này là những người có 1 trong 3 điều kiện sau:

    • Có từ 2 lần xét nghiệm đờm trở lên (từ 2 mẫu đờm khác nhau) tìm thấy trực khuẩn lao.

    • Có một xét nghiệm đờm tìm thấy trực khuẩn lao và có hình ảnh tổn thương liên quan đến lao phổi trên phim chụp X-quang phổi.

    • Có một tiêu bản đờm và nuôi cấy dương tính. 

Hoặc có 1 trong 2 điều kiện sau:

• • • 3 lần xét nghiệm trở lên đều không tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm, có hình tổn thương trên phim X-quang phổi nghĩ tới lao phổi.

    • Tiêu bản đờm âm tính và nuôi cấy dương tính.

  • Lao ngoài phổi: Là thể lao ở các tạng như lao hạch, lao xương khớp, lao màng não, lao sinh dục-tiết niệu, lao ruột, lao màng bụng, lao màng ngoài tim, lao da, v.v... Thuộc loại lao này là các bệnh nhân đạt 1 trong 2 điều kiện dưới đây:

• • • Bệnh phẩm lấy từ các tạng (ngoài phổi) như màng phổi, màng bụng, hạch, v.v... nuôi cấy có kết quả dương tính.

    • Bệnh phẩm mô học lấy từ các tạng nghĩ tới bệnh lao hoặc bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng nghĩ tới bệnh lao.

• Phân loại theo tiền sử dùng thuốc chống lao: Theo phân loại này, bệnh nhân được chia làm: Bệnh nhân mới, bệnh nhân cũ (mạn tính), bệnh nhân lao tái phát, bệnh nhân lao điều trị thất bại.

  • Bệnh nhân lao mới. Là những bệnh nhân trước đây chưa từng mắc lao, chưa từng chữa lao và mới dùng thuốc chống lao dưới 01 tháng.

  • Bệnh nhân lao cũ (mạn tính): Là những bệnh nhân sau khi đã dùng công thức điều trị lại bệnh lao, có giám sát việc dùng thuốc chặt chẽ vẫn tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm.

  • Bệnh nhân lao tái phát.

  • Bệnh nhân lao điều trị thất bại.

Mục tiêu điều trị lao

• Đối với cá nhân người bệnh lao: Điều trị giúp lành bệnh, phục hồi sức khỏe, sức lao động.

• Đối với cộng đồng: Điều trị lao sẽ dập tắt tối đa nguồn lây cho cộng đồng, số nguồn lây lao lưu hành, số người chết vì lao, số người bị nhiễm vi khuẩn lao mới, số người mắc lao mới hàng năm sẽ giảm, tiến tới việc khống chế và thanh toán bệnh lao cho toàn xã hội.

Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị lao cần được tuân thủ nghiêm ngặt

Bệnh lao ngày nay điều trị lành với thuốc hóa chất trị lao (hóa trị liệu) là chủ yếu ngoại trừ một số trường hợp lao xương khớp và tiếp niệu sinh dục có thể cần điều trị thêm bằng phẫu thuật. Hóa trị liệu kết hợp nhiều thuốc lao đảm bảo điều trị khỏi bệnh, diệt hết vi khuẩn lao với điều kiện dùng thuốc đúng nguyên tắc. Sự lây lan sẽ giảm nhanh sau điều trị lao từ 2-3 tuần. Vì có nhiều loài quần thể vi khuẩn lao khác nhau trong một cơ thể bệnh nhân nên phác đồ điều trị ngắn ngày nhất hiện nay là phải kéo dài từ 6-8 tháng mới diệt hết các loại vi khuẩn lao hiện diện, để được lành bệnh và tránh tái phát sau khi ngưng trị. 

Hóa trị liệu lao cần tuân theo nguyên tắc điều trị lao 'đúng đủ và đều': Điều trị đúng phác đồ được Tổ chức Y tế Thế giới chứng minh là có hiệu quả tốt. Ngày nay phải điều trị lao với phác đồ hóa trị ngắn ngày có ít nhất là 3 thuốc lao chính R.H.Z kết hợp lại trong giai đoạn tấn công. Chương trình chống lao Việt Nam hiện điều trị bệnh lao, lao phổi và lao ngoài phổi mới với phác đồ 2SHRZ/6HE và tái điều trị với phác đồ 2SHRZE/1HRZE/5R3H3E3 (S.Streptomycine, H.Isoniazide, R.Rifampicine, Z.Pyrazinamide, E.Ethambitol).

• Đúng liều lượng từng thuốc lao: đã quy định tính theo cân nặng của cơ thể bệnh nhân, thuốc đúng chất lượng, còn hạn dùng, dùng liều thấp thì không hiệu quả, dùng liều cao thì gây ra tai biến.

• Dùng thuốc lao phải đúng cách: thuốc lao phải được tiêm và uống cùng một lúc trong ngày để đạt nồng độ thuốc cao nhất và phải uống lúc đói bụng để được hấp thu tối đa.

• Điều trị đều: điều trị lao phải 'đều đặn liên tục' hàng ngày hay 3 lần/tuần. Nếu tự ý ngưng thuốc, bỏ nửa chừng hay điều trị không đều đặn, điều trị không đủ số và lượng thuốc quy định sẽ tạo ra bệnh lao kháng thuốc.

• Điều trị đủ: dùng đủ các thuốc lao đã quy định của từng giai đoạn của phác đồ và điều trị đủ thời gian quy định của phác đồ 6 hay 8 tháng để được lành bệnh và tránh tái phát.

Điều trị lao với phác đồ hóa ngắn ngày phải được kiểm soát trực tiếp theo chiến lược DOTS: Bệnh nhân lao được phát hiện sẽ đăng ký điều trị tại tổ lao quận huyện và chuyển về điều trị có kiểm soát tại trạm y tế xã gần nhà bệnh nhân vì sau khi điều trị tấn công 1-2 tháng, bệnh nhân lao thấy triệu chứng lâm sàng giảm bớt rõ rệt nên vội lầm tưởng là đã hết bệnh. Vì bận rộn, vì chích thuốc đau, vì uống thuốc có thể gặp biến chứng… nên bệnh nhân thường bỏ điều trị nửa chừng hay bỏ điều trị một thời gian mới trở lại. Điều này sẽ tạo ra bệnh lao kháng thuốc không những nguy hại cho cá nhân người bệnh mà còn nguy hại to lớn đối với cộng đồng vì bệnh nhân đã kháng thuốc thì không còn khả năng điều trị tại các nước nghèo. Tại các nước giàu, điều trị lao kháng đa thuốc tốn gấp 100, tỷ lệ phản ứng thuốc rất cao và tỷ lệ lành rất thấp.

Để đảm bảo cho việc điều trị lao lành với tỷ lệ cao, tránh không để xảy ra lao kháng thuốc cũng như theo dõi sát các biến chứng thuốc lao có thể xảy ra để xử lý kịp thời, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề ra chiến lược DOTS, điều trị lao với phác đồ hóa ngắn ngày. Giai đoạn tấn công phải điều trị có kiểm soát từng liều thuốc và giai đoạn củng cố nếu có dùng Rifampicine thì cũng phải điều trị có kiểm soát. Nhân viên y tế, nhân viên sức khỏe cộng đồng ở phường xã và thân nhân bệnh nhân được huấn luyện để đảm trách việc giám sát trực tiếp suốt quá trình điều trị cho bệnh nhân. 

Tổ chức nơi điều trị lao thích hợp cho bệnh nhân: bệnh nhân lao được điều trị ngoại trú là chính, được quản lý tại cơ sở y tế quận huyện và xã gần nhà bệnh nhân để họ có thể tiếp tục điều trị được trong thời gian 6-8 tháng. Chỉ điều trị nội trú tại bệnh viện huyện hay tỉnh đối với một số ít trường hợp lao cấp tính như: lao kê, lao màng não, bệnh lao nặng suy kiệt không đi lại được hay bệnh lao phối hợp với các bệnh gan, thận cần chăm sóc đặc biệt và trường hợp bị phản ứng thuốc lao. Chỉ điều trị lao khi chẩn đoán lao được xác định và phải bắt đầu ngay khi có chỉ định điều trị: Việc giáo dục truyền thông và tâm lý tiếp xúc với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân là tối cần thiết để tạo được sự cộng tác và tuân thủ của bệnh nhân trong điều trị. Thuốc lao phải được cấp phát miễn phí đầy đủ và liên tục không được thiếu nửa chừng.

Điều trị lao phải được theo dõi diễn tiến và đánh giá kết quả là lành hay thất bại để xử lý tiếp. Theo dõi việc điều trị đúng đều và đủ và theo dõi các biến chứng thuốc lao có thể xảy ra để xử lý kịp thời. Theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm đờm kiểm soát là chính. Thời gian thử đờm kiểm soát sau giai đoạn tấn công 2-3 tháng, sau 4-5 tháng và 6-8 tháng điều trị tùy theo phác đồ. Nếu đờm không còn vi khuẩn lao sau 4-5 tháng và 6-8 tháng thì bệnh nhân đã âm hóa đờm, lành bệnh. Nếu bệnh bị thất bại hay tái phát thì được điều trị lại với phác đồ tái trị.

Điều trị lao phổi mới có vi khuẩn lao trong đờm soi trực tiếp phải đạt tỷ lệ âm hóa đờm, lành ít nhất 85%. Nếu không đạt tỷ lệ âm hóa trên thì tỷ lệ thất bại cao, tạo ra nhiều bệnh lao kháng đa thuốc, vô cùng nguy hiểm cho xã hội.

Hóa trị ngắn ngày cũng điều trị lành với tỷ lệ cao bệnh lao có nhiễm HIV. Tuy nhiên cần theo dõi sát các biến chứng thuộc lao thường xảy ra nhiều hơn ở người nhiễm HIV.

Phòng lao

Trên thế giới, chương trình lao của một số nước có dịch lao thấp chủ trương dùng hóa chất trị lao để phòng lao cho những người bị nhiễm lao có nguy cơ cao trở thành bệnh lao như: sống chung với nguồn lây lao trong gia đình hay những người nhiễm HIV. Liều hóa phòng lao là 5mg INH/kg thể trạng, uống hàng ngày (tối đa 300mg INH mỗi ngày), ít nhất là 06 tháng uống thuốc phòng lao. Ở nước ta, chương trình chống lao chưa có chủ trương dùng hóa phòng lao hiện nay. Phát hiện và điều trị tích cực những bệnh lao phổi lây nhiễm tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm soi trực tiếp là biện pháp phòng lao hiệu quả nhất cho gia đình và xã hội.